Endometriose é a doença diagnosticada quando o endométrio, que é tecido que reveste o útero por dentro é encontrado fora da cavidade uterina.
Os implantes de endometrioses podem se alojar e crescer na parte externa do útero, nos ovários, nas trompas, e até na bexiga e no intestino. As lesões podem causar inflamação no local e nas estruturas vizinhas causando dor e aderências (tecido cicatricial) entres os órgãos. Nos ovários podem formar grandes cistos com conteúdo marrom no seu interior (cisto chocolate) que são os endometriomas.
As vezes a endometriose se implanta no miométrio, que a camada muscular do útero, se infiltrando no órgão difusamente ou em nódulos, que parecem miomas á ultrassonografia, o nome que se dá a esta forma de endometriose é edenomiose.
Muitas mulheres com endometriose têm sintomas como cólicas intensas e até incapacitantes ou dor abdominal principalmente nos períodos menstruais, dor durante a relação sexual principalmente de profundidade, sangramento intestinal ou mudança do hábito intestinal como diarreia durante a menstruação e até sangramento outros sintomas urinários nestes períodos. Os sintomas costumam se progressivos, ou seja, vão piorando a cada ciclo.
No entanto algumas pacientes que comprovadamente tem endometriose não têm nenhum sintoma, o que comprova o caráter individual de apresentação da doença.
Alem de dor a endometriose pode causar infertilidade, 30 a 50% das mulheres inférteis tem a doença. As vezes a endometriose pode se alojar nos ovário e formar grandes cistos (endometrioma) que podem ser palpados pelo ginecologista em exame de toque vaginal e observados em exames de imagem como ultrassom ou ressonância magnética. Nódulos de implantes de endometrioses também podem ser palpados pelo ginecologista dependendo da sua localização. Mas a única maneira de ter certeza do diagnóstico é através de um procedimento cirúrgico chamado laparoscopia onde o cirurgião ira identificar os implantes e estadiar a doença além de realizar a biopsia das lesões.
A endometriose causa infertilidade de diversas maneiras, aproximadamente 30% a 50% das mulheres com endometriose são inférteis.
A doença pode causar distorção das estruturas pélvicas, as aderências formadas podem deformar a anatomia pélvica alterando a posição e a função das trompas, do útero e dos ovários.
Quando a paciente com implantes de endometriose menstrua os implantes respondem as alterações hormonais e acabam inflamando o local as estruturas vizinhas do sítio onde estão implantados. Esse ambiente pélvico inflamado pode ser tóxico para os óvulos e pode alterar diminuir a taxa de implantação e a qualidade dos embriões. Também existem teorias de que o sistema imune das pacientes estaria alterado comprometendo os resultados reprodutivos.
Durante a operação o cirurgião deve avaliar cuidadosamente a localização, a extensão e a profundidade dos implantes de endometrioses, essas informações são traduzidas em pontos e essa pontuação define o estadiamento da doença.
A endometriose pode ser classificada em mínima (estadio 1), leve (estadio 2), moderada (estadio 3), ou grave (estádio 4). Essa classificação está correlacionada com chance da paciente de obter uma gestação.
Pacientes com a forma grave (estadio 4) e moderada (estadio 3), que frequentemente tem obstrução tubária e endometriomas, terão maior dificuldade para engravidar e necessitam de tratamentos mais complexos para obter uma gestação como a fertilização in vitro.
Os tratamentos clínicos para endometriose não são indicados para as pacientes com desejo de engravidar, isso porque as medicações utilizadas têm ação contraceptiva. Muitos remédios utilizados para o tratamento como as pílulas anticoncepcionais e o DIU que libera progesterona não tratam os focos, que continuam evoluindo progressivamente e agravando a doença, a paciente apenas não sente tanta dor porque não está menstruando.
O tratamento indicado depende sempre do casal, antes de propor qualquer tratamento para engravidar, os dois devem passar em consulta em um especialista em reprodução assistida e fazer todos os exames obrigatórios que incluem histerossalpingografia, ultrassonografia pélvica transvaginal e analise seminal completa entre outros.
A cirurgia poderá ser realizada para retirada e cauterização dos focos de endometriose, mas dependendo de cada caso não traz tantos benefícios para fertilidade quanto para a dor.
Existem técnicas de reprodução humana assistida muito eficazes para pacientes com endometriose e infertilidade como a inseminação intra uterina e fertilização in vitro.
A inseminação intrauterina é indicada para pacientes com endometriose mínima e leve, com histerossalpingografia normal e sêmen normal ou muito pouco alterado. Para pacientes com endometriose moderada ou grave o tratamento mais indicado é a fertilização in vitro com transferência de embriões.
Há uma discussão em curso se nos casos de endometriose grave com cistos ovarianos estaria indicada a cirurgia antes do tratamento de fertilização in vitro. Nào se sabe o risco de se retirar o cisto e juntamente com ele extrair tecido ovariano normal diminuindo a reserva ovariana é aceitável para todas as pacientes.
Há a opção de se fazer um bloqueio hormonal com agonista do GnRH por alguns meses antes da fertilização in vitro, mas essas medicações atrasam a realização do tratamento.
A endometriose é uma doença que pode se apresentar de muitas maneiras e quando o principal sintoma é a infertilidade o mais importante é a avaliação do casal e de seu planejamento reprodutivo. Deve ser considerado principalmente a idade da paciente, o tempo de infertilidade e a reserva ovariana da paciente na tomada de decisão em relação ao tratamento a ser eleito.
Pacientes jovens com endometriose modera e grave com sintomas importantes e que serão submetidas a cirurgias extensas com retirada de cistos ovarianos devem ser informadas do impacto no futuro reprodutivo e se indicado, aconselhadas a congelar óvulos antes do procedimento.
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